ONCÓLOGOS AUSTRALIANOS CRITICAN LA QUIMIOTERAPIA
Un importante estudio ha sido publicado recientemente por la revista Clinical Oncology. Este meta-análisis, titulado “La contribución de la quimioterapia citotóxica a la supervivencia de 5 años en adultos con tumores” (The Contribution of Cytotoxic Chemotherapy to 5-year Survival in Adult Malignancies) (documento original en PDF)
ha sido realizado para cuantificar cuidadosamente los beneficios del
tratamiento quimioterapéutico en adultos afectados por los cánceres más
comunes. A pesar de que el estudio ha despertado algo de atención en
Australia, país de origen de los autores del mismo, ha sido acogido con
un silencio total en el resto del mundo.
Los tres autores del estudio son oncólogos. Grame Morgan, profesor asociado y autor principal, es radiólogo en el Hospital Royal North Shore de Sydney. La profesora Robyn Ward es oncóloga en el Hospital de St. Vincent, de la Universidad de New South Wales. El tercer autor el Dr. Michael Barton es
radiólogo y miembro del Collaboration for Cancer Outcomes Research and
Evaluation, del Servicio Sanitario de Liverpool, en Sydney.
La
profesora Ward también forma parte del organismo oficial (Therapeutic
Goods Authority of the Australian Federal Department of Health and
Aging) que aconseja al gobierno australiano acerca de la conveniencia y
eficacia de los fármacos que han de aparecer en la relación del Programa
de Beneficios Farmacéuticos (Pharmaceutical Benefits Schedule), una
especia de equivalente al estadounidense Food and Drug Administration
(FDA).
Su
meticuloso estudio se ha basado en los análisis de los resultados de
todos los estudios clínicos randomizados (RTC) llevados a cabo en
Australia y Estados Unidos que habían indicado un incremento
significativo de 5 años en la supervivencia de adultos con cánceres
malignos, debido al uso de la quimioterapia. La información sobre
supervivencia se obtuvo de los registros sobre cáncer australianos, y
del estadounidense Instituto Nacional de Cáncer, Seguimiento de
Epidemiología y Resultados Finales (SEER), durante el período
comprendido entre enero de 1990 y enero de 2004.
Cuando
los datos eran inseguros, los autores deliberadamente estimaron en
exceso los beneficios de la quimioterapia. Aun y así, el estudio ha
concluido que la quimioterapia no contribuye más allá de un 2% a mejorar la supervivencia de los pacientes con cáncer
Sin
embargo, a pesar de la creciente evidencia de que la quimioterapia no
prolonga de hecho la supervivencia del enfermo, los oncólogos continúan
presentando el tratamiento como una aproximación racional y prometedora
contra el cáncer.
“Algunos
médicos continúan pensando optimistamente que la quimioterapia
citotóxica mejorará significativamente la supervivencia en el cáncer”, escriben en la introducción, “La
realidad, a pesar del uso de nuevos y costosos fármacos, solos o
combinados, para mejorar los índices de respuesta…es que se ha
conseguido muy poco resultado del uso de los nuevos protocolos”. (Morgan 2005)
Los autores australianos prosiguen: “en
el cáncer de pulmón, la supervivencia media se ha incrementado sólo en
dos meses (durante los últimos 20 años, ed.), y el beneficio total de
supervivencia de menos del 5 por ciento se ha conseguido en el
tratamiento adyuvante de cánceres de mama, colon, cabeza y cuello”.
Los
resultados del estudio se han resumido en dos tablas, reproducidas más
abajo. La tabla 1 muestra los resultados en pacientes australianos. La
tabla 2 muestra el resultado en los pacientes estadounidenses Los
autores señalan que la similaridad de cifras entre Australia y Estados
Unidos hacen que sea muy probable que el 2,5 % de beneficio o menos
registrado pueda ser también extendido a otros países desarrollados.
(N.B.
Pedimos disculpas por la poca calidad en la imagen de estas tablas. Los
espacios en blanco en las columnas representan un cero, es decir, que
no puede atribuirse a la quimioterapia ningún beneficio directo; ningún
paciente en las categorías consiguió una supervivencia superior a 5 años
debido a la quimioterapia).
Tabla 1
Resultados en pacientes australianos
Tabla 2
Resultados en pacientes estadounidenses
Básicamente,
los autores encontraron que la contribución de la quimioterapia a una
supervivencia superior a 5 años en adultos, era de un 2,3 % en
Australia, y de un 2,1 % en Estados Unidos. Resaltan que, por las
razones explicadas en detalle en el estudio, estas cifras “deberían ser
vistas como el límite máximo de eficacia” (es decir, que son un cálculo
más bien optimista que pesimista).
Comprendiendo el “Riesgo relativo”
¿Cómo
es posible que a los pacientes se les ofrezca rutinariamente el
tratamiento quimioterapéutico, cuando los beneficios obtenidos son tan
insignificantes? En su discusión, los autores citan la tendencia por
parte de la profesión médica, de presentar los beneficios de la terapia
en términos estadísticos que, aunque técnicamente correctos, raramente
son comprendidos por el paciente.
Por
ejemplo, con frecuencia los oncólogos expresan los beneficios de la
quimioterapia en términos de lo que se llama “riesgo relativo”, en lugar
de proporcionar información lisa y llana del porcentaje de
supervivencia total. El riesgo relativo es una jerga estadística que
permite presentar el beneficio de recibir una intervención médica de
manera que, aunque técnicamente correcta, tiene el efecto de hacer que
la intervención parezca mucho más beneficiosa de lo que realmente es.
Si recibir un tratamiento hace que el riesgo del paciente descienda de
un 4 % a un 2 %, esto puede ser expresado como un descenso del riesgo
relativo del 50%. Es un valor nominal que suena bien. Pero otra manera
de expresarlo, igualmente válida, es decir que ofrece un 2% de
reducción del riesgo absoluto, lo que resulta menos probable que
convenza a los pacientes para que se apliquen el tratamiento.
Los
pacientes no son los únicos a los que se confunde con el uso excesivo
del riesgo relativo cuando se informa de los resultados de la
intervención médica. Varios estudios han demostrado que también los
médicos resultan frecuentemente confundidos con estos trucos
estadísticos. Según uno de tales estudios, publicado por la revista British Medical Journal,
la percepción del médico sobre la efectividad de los fármacos, y su
decisión de recetarlos, está influenciada significativamente por la
manera en que se le presentan las pruebas clínicas de estos fármacos.
Cuando los resultados están expresados como una reducción del riesgo
relativo, los médicos creen que el fármaco es mucho más eficaz, y están
mucho más propensos a su prescripción que cuando los mismos resultados
son presentados como una reducción del riesgo absoluto (Bucher 1994).
Otro estudio, publicado en la revista Journal of Clinical Oncology
ha demostrado que la forma en que se presentan los beneficios de
supervivencia influencia específicamente las decisiones de los oncólogos
para que recomienden la quimioterapia. Dado que un 80% de pacientes
eligen seguir la recomendación de sus oncólogos, la forma en que el
oncólogo percibe y transmite los beneficios del tratamiento es de vital
importancia. El estudio ha demostrado que, cuando se proporciona a los
médicos los valores de riesgo relativo de un tratamiento
quimioterapéutico, están más dispuestos a recomendarlo a sus pacientes
que cuando se les da la misma información matemática, expresada como una
reducción del riesgo absoluto (Chao 2003).
La
manera en que se presenta la información clínica en la literatura
profesional tiene por tanto una clara e importante influencia en la
recomendación de tratamiento que el oncólogo efectúa. Como ejemplo, un
fármaco presentado como que reduce la recidiva del cáncer en un 50% es
probable que atraiga la atención y el respeto tanto del oncólogo como
del paciente, aunque el riesgo absoluto de que prevenga esa reincidencia
pueda ser bajo, quizá sólo del orden de un 2 ó 3 por ciento, y la
reducción del riesgo absolutao inconmensurablemente pequeña.
A
su favor, los autores australianos del estudio sobre la efectividad de
la quimioterapia dirigen el tema del riesgo relativo contra el riesgo
absoluto. Sugieren que el abismo aparente entre la percepción pública de
la efectividad quimioterapéutica, y los registros actuales de su
mediocre actividad pueden ser ampliamente atribuidos a la tendencia,
tanto de los medios informativos como de la profesión médica, para
expresar su eficacia en términos de riesgo relativo en lugar de riesgo
absoluto.
Tal como escriben los autores: “la
mínima repercusión en la supervivencia de los cánceres más comunes
choca con la percepción de muchos pacientes, que sienten que están
recibiendo un tratamiento que incrementará significativamente sus
posibilidades de curación. En parte esto representa que se presenta la
información como una reducción del riesgo, en vez de cómo un beneficio
absoluto de supervivencia, y que se exagera los coeficientes de
respuesta incluyendo la “estabilización de la enfermedad”.
Como
ejemplo de cuán sobre valorada está la quimioterapia, citan el
tratamiento del cáncer de mama. En Australia, en 1998, de un total de
10.661 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, 4.638 fueron
consideradas aptas para recibir quimioterapia. De esas 4.638 mujeres,
sólo 164 (un 3,5%) obtuvieron realmente algún tipo de beneficio de la
quimioterapia. Tal como señalan los autores, el uso de los recientes
protocolos quimioterapéuticos, que incluyen los taxanos y las antraciclinas (Adriamicina, Daunomicina, Idarubicina, Mitoxantrone) para
el cáncer de mama, pueden elevar la supervivencia en un porcentaje
adicional estimado de 1%, aunque esto se consigue a expensas de
incrementar el riesgo de toxicidad cardíaca y del sistema nervioso.
“Tampoco existe evidencia convincente”, escriben “de
que la utilización de protocolos con drogas más nuevas y costosas sea
mucho más beneficioso que los protocolos utilizados en los años 70”.
Añaden que dos revisiones sistemáticas de las evidencias no habían sido
capaces de demostrar ninguna ventaja de supervivencia por quimioterapia
en el cáncer de mama recurrente o metastásico.
Otro
factor que ensombrece el tema es la creciente tendencia de utilizar en
las pruebas clínicas lo que llaman “”surrogate end points” como criterio
por el que medir la efectividad de un protocolo quimioterapéutico. Eso
en lugar de utilizar las únicas medidas reales que interesan a los
pacientes: la prolongación de vida desprendida de la supervivencia
total, y una mejor calidad de vida. Surrogate end points tales como “la
supervivencia sin progresión”, “la supervivencia sin enfermedad”, o la
“supervivencia sin recurrencia”, pueden reflejar tan sólo treguas
temporales en la progresión de la enfermedad. Esta estabilización
temporal de la enfermedad, si es que acaba ocurriendo, apenas dura como
mucho algunos pocos meses. Lo típico es que el cáncer regrese, a veces
con vigor renovado, y la supervivencia no resulte más larga tras esas
intervenciones. Sin embargo, los ensayos en los que se informa en
términos desurrogate end points pueden crear la ilusión de que
las vidas de los pacientes desesperadamente enfermos quedarán alargadas
de forma significativa, o que serán más llevaderas gracias a la
quimioterapia, cuando en realidad no es el caso.
En resumen, lo que los autores declaran es:
“La
introducción de quimioterapia citotóxica para tumores sólidos, y el
establecimiento de la sub-especialidad de oncología médica, han sido
aceptados como un avance en la gestión del cáncer. Sin embargo, a pesar
de las reivindicaciones del principio señalando a la quimioterapia como
la panacea en la curación de todos los cánceres, el resultado de la
quimioterapia citotóxica queda limitado a pequeños sub-grupos de
pacientes y ocurre principalmente en los tumores menos habituales. “
Hilando fino
Ante
la naturaleza altamente polémica de los hallazgos de este estudio, lo
que cabría esperar es que hubiera recibido una vasta atención
internacional. En lugar de eso, la reacción de los medios informativos
quedó ampliamente limitada al país natal de los autores: Australia. El
estudio casi no recibió difusión en Estados Unidos. De hecho, a pesar
de que el documento apareció en diciembre del 2004, fue de escasa
difusión incluso en los antípodas. Los autores fueron entrevistados por
la ABC (Australian Broadcasting Corporation) para el programa Informe sobre Salud
en abril del 2005. Pero este decisivo informe no llegó a la atención de
la mayoría de médicos hasta que un revista de práctica médica de gran
difusión, elAustralian Prescriber, escribió una editorial sobre el estudio a principios del 2006.
En el programa Informe sobre Salud de
la ABC, el Profesor Morgan, principal autor del estudio, reiteró las
conclusiones del mismo en el sentido de que la quimioterapia había sido
sobre valorada, y señalaba al factor de que la reducción de riesgo
relativo está siendo utilizado como criterio de eficacia, con sus
engañosas diferencias de porcentajes elevados.
Como
contrapartida, el moderador Norman Swan entrevistó al Profesor Michael
Boyer, jefe de oncología médica del Hospital Australia’s Royal Prince
Albert de Sydney. Incapaz de negar la validez de los hallazgos
esenciales del estudio, el Profesor Boyer intentó desprestigiar la
metodología de los autores. Sugirió que la cifra de eficacia de la
quimioterapia era algo más elevada de lo que el estudio concluía.
Incluso así, cuando se le apremió dijo que la cifra más favorable que
podía proponer era de que la quimioterapia realmente podía ser efectiva
en un 5 ó 6% de casos (en vez de alrededor de un 2%).
Cuando fue entrevistado por el Australian Prescriber, el profesor Boyer comentó igualmente: “Si
empiezas…diciendo cuánto aporta la quimioterapia en las personas sobre
las que realmente podrías utilizarla, las cifras suben hasta un… 5% o un
6%” (Segelov 2006).
En
mi opinión, esta puntualización se carga a la quimioterapia a través de
una alabanza timorata. En realidad viene a confirmar el mensaje
central del estudio de los tres críticos. Si la mejor defensa de la
quimioterapia que la oncología ortodoxa puede aportar es que puede
realmente ser efectiva sobre un 5 ó 6 % de pacientes con cáncer, en
lugar de tan sólo un 2%, probablemente haya llegado el momento de una
reconsideración radical sobre el extendido uso de esta tóxica modalidad
de tratamiento del cáncer. Tanto la cifra del 2 como del 6% son un
impacto para muchos de los pacientes a los que se ofrece este tipo de
tratamiento, y debería generar serias dudas en las mentes de los
oncólogos acerca de la ética de ofrecer la quimioterapia sin
explícitamente alertar a los pacientes sobre sus pocas perspectivas de
éxito.
Fue
también sorprendente que el ortodoxo Prof. Boyer se quejara que uno de
los mayores puntos flacos del estudio fuera que insistía en medir los
beneficios absolutos en lugar de los relativos. Preguntado por el
entrevistador si no existía violación de consentimiento informado
implícita en la manera en que los beneficios del tratamiento se
presentaban habitualmente, el Prof. Boyer defendió el uso de la
reducción del riesgo relativo porque suena más impresionante:
“Uno
de los problemas de este documento (Morgan ed.) es su utilización de
los beneficios absolutos en vez de los beneficios relativos”, protestó, “los beneficios relativos es casi una reducción de un tercio en su riesgo de muerte”.
Desde
luego esto es la otra cara del argumento que presentaban los autores
del estudio, que demostraban claramente la engañosa naturaleza de la
reducción de riesgo relativo como manera de describir la eficacia de la
quimioterapia.
Surgen otros críticos
El
profesor Morgan y sus colegas australianos no son los únicos que
critican el extendido uso del riesgo relativo para inflar la eficacia de
un tratamiento.
En
estos últimos años se han alzado otras voces en relación sobre esta
tendencia. Por ejemplo, en una carta al editor de la revista de
práctica médica American Family Physician, James McCormack,
Doctor en Farmacia y miembro de la facultad de Ciencias Farmacéuticas de
la Universidad de British Columbia, hizo la misma observación en
relación al riesgo relativo contra el riesgo absoluto, con gran
claridad.
El
Dr. McCormack tomó como ejemplo las recetas del fármaco bisfosfonato
para el tratamiento y prevención de la osteoporosis… pero sus
comentarios se aplican de forma idéntica a la utilización de fármacos
anticancerígenos. La revista en cuestión había escrito que uno de estos
fármacos obtenía casi “un 50% de disminución” en el riesgo de nuevas
fracturas. El Dr. McCormack, como si se dirigiera a un paciente
hipotético, reinterpretó esta afirmación en términos de riesgo absoluto:
“Sra. Jones, su riesgo de desarrollar una fractura en los próximos
tres años es aproximadamente de un 8 %. Si se toma diariamente un
fármaco durante los próximos tres años, este riesgo puede reducirse de
un 8 $ hasta un 5%, o sea una diferencia de apenas un 3%”. Desde
luego, esto suena menos impresionante que decir que el fármaco disminuye
el riesgo de fractura a casi la mitad, incluso aunque ambas sean
maneras matemáticas correctas de expresar el beneficio a obtener con la
terapia.
Las buenas y malas noticias
Las
noticias relativas a los tratamientos convencionales del cáncer parecen
ser de dos clases: buenas y malas. Las buenas noticias, en el sentido
de que los tratamientos convencionales funcionan bien, a menudo generan
una cobertura de prensa a nivel general, y declaraciones entusiastas por
parte de los funcionarios sanitarios. Por otro lado, las malas
noticias, del tipo de que los tratamientos convencionales generalmente
han sido sobre publicitados, habitualmente vienen y se van pasando
inadvertidas, sin merecer de cualquier manera la atención de los medios
informativos.
Un
ejemplo del primer tipo es el reciente anuncio de que por primera vez
en 70 años, el número absoluto de muertes por cáncer en Estados Unidos
había descendido. Andrew C. von Eschenbach, doctor en medicina y
director del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de EE.UU., denominó a
esto “la noticia del momento”. De igual manera, el Dr. Michael Thun,
jefe de investigación epidemiológica de la American Cancer Society, dijo
que era “un hito notable”. En realidad, ¿cuán importante era este
celebrado descenso? Tan como informamos en una carta reciente, la cifra
real de descenso de muertes fue de 370. De las 557.272 acaecidas en el
2003 se pasó a 556.902 en el 2004. Expresado como un porcentaje del
total, representa un descenso del 0,066 % (apenas siete centésimas por
ciento).
Contrastando
con esta cobertura desbordante de entusiasmo por tan diminuta mejora en
el índice anual de mortandad por cáncer está el silencio casi total de
los medios informativos (por lo menos en Norteamérica) sobre este
estudio crítico australiano. Y sin embargo, nada puede empañar el hecho
de que la quimioterapia, para más indicaciones, tiene mucha menos
efectividad de lo que se hace creer al público. El Dr. Morgan y sus
colegas merecen la gratitud de todos los lectores por haber sacado esto a
luz para sus colegas de todo el mundo.
Ralph W. Moss, Ph.D.
Recibido mail.-MLA
